금융위원회와 금융감독원이 의료개혁을 포함한 범정부 대책의 일환으로 실손보험 개혁을 추진하며, 오는 6일부터 5세대 실손보험을 출시한다. 이번 5세대 실손보험은 비필수적 치료에 대한 과잉 이용을 억제하는 동시에, 보편적이고 필수적인 치료에 대해 적정한 보장이 이루어지도록 설계된 것이 특징이다.

비급여 항목의 합리적 재편과 보장 차등화

5세대 실손보험의 핵심은 비급여 의료비를 '중증 비급여(특약1)'와 '비중증 비급여(특약2)'로 구분하여 보장 체계를 차등화한 점에 있다. 암이나 심장병 등 생명과 직결된 중증 질환을 대상으로 하는 중증 비급여는 현행 보장 틀을 유지한다. 연간 보장 한도는 5,000만 원, 자기부담률은 30%로 기존과 동일한 수준을 유지하여 필수적 치료에 대한 지원을 지속한다. 특히 상급종합병원 및 종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한액을 신설하여, 연간 자기부담금이 500만 원을 초과하는 중증 치료비에 대해 실손보험에서 보장하도록 하여 보장성을 강화했다.

반면, 의료 과잉 이용 우려가 큰 비중증 비급여 항목은 보장 범위를 대폭 축소한다. 비중증 비급여의 경우 자기부담률을 기존 30%에서 50%로 상향 조정하며, 연간 보장 한도 또한 5,000만 원에서 1,000만 원으로 낮춘다. 도수치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제(비타민·미백주사 등), 미등재 신의료기술 등은 보장 대상에서 제외된다. 다만, 향후 비급여 항목이 관리급여로 지정될 경우 본인부담률이 95%까지 오를 수 있음을 고려하여 나머지 5%에 대해 보장을 유지할 방침이다.

급여 항목 개편 및 저출생 대응 보장 강화

국민건강보험이 적용되는 급여 항목은 입원과 통원으로 구분하여 자기부담률을 차등 적용한다. 급여 입원의 경우 중증 수술 등 의학적 필요성이 높은 점을 감안해 현행과 동일한 20%의 자기부담률을 적용한다. 통원 급여의 경우 건강보험 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 연동한다. 예를 들어 통원 급여 의료비 50만 원 중 건강보험공단이 3인 부담하고 계약자가 20만 원을 부담해야 하는 상황이라면, 실손보험은 해당 20만 원에 대해 다시 40%의 자기부담률을 적용하여 최종적으로 12만 원을 지급하게 된다.

또한 저출생 시대에 대응하기 위해 임신, 출산 및 발달장애와 관련된 급여 의료비를 신규 보장 항목으로 추가하여 필수적인 의료비 보장을 강화했다.

세대별 실손보험 비교 및 소비자 선택권 확대

5세대 실손보험은 보장 범위가 축소된 만큼 보험료는 이전 세대 대비 대폭 낮아진다.

기존 1·2세대 가입자를 위한 제도적 장치도 마련된다. 오는 11월부터 시행되는 '선택형 할인 특약'을 통해 기존 계약을 유지하면서도 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제 등 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 낮출 수 있다. 또한 5세대 실손보험으로 전환하는 가입자에게는 일정 기간 보험료를 할인해 주는 '계약전환 할인(계약재매입)' 제도도 도입되어 소비자 선택권을 넓힌다.

금융당국은 5세대 실손보험의 안착을 위해 손해율과 가입자의 의료 이용 패턴, 보험금 변동 추이 등 핵심 지표를 지속적으로 모니터링하며 필요시 제도를 보완할 계획이다.